Administración de Alimentos y Medicamentos el martes Se aprueba un nuevo fármaco para la enfermedad de AlzheimerEl último de una nueva clase de tratamientos que ha sido recibido con esperanza, decepción y escepticismo.
Se ha demostrado en estudios que el fármaco, donanemab, que se venderá bajo la marca Kisunla, ralentiza el ritmo del deterioro cognitivo en las primeras etapas de la enfermedad. También presentaba importantes riesgos de seguridad, como inflamación del cerebro y hemorragia.
Kisunla, elaborado por Eli Lilly, es similar a Lekembi, otro medicamento aprobado el año pasado. Ambas son infusiones intravenosas que atacan las proteínas implicadas en el Alzheimer y ambas pueden retardar la aparición de la demencia durante meses. Ambos conllevan riesgos de seguridad similares. Leqembi, elaborado por Eisai y Biogen, se administra cada dos semanas; Kisunla se administra mensualmente.
Kisunla tiene una diferencia significativa que puede atraer a pacientes, médicos y aseguradores: Lilly dice que los pacientes pueden suspender el medicamento después de que elimine la proteína amiloide, que se acumula en las placas del cerebro de las personas con Alzheimer.
“Si eliminas el objetivo que buscas, puedes detener la dosis”, dijo Anne White, vicepresidenta ejecutiva de Lilly y presidenta de su división de neurociencia. Dijo que esto podría reducir el costo general y las molestias del tratamiento, así como el riesgo de efectos secundarios.
La compañía dijo que el 17 por ciento de los pacientes que tomaron donanemab en un ensayo clínico de 18 meses pudieron suspender el medicamento a los seis meses, el 47 por ciento al año y el 69 por ciento a los 18 meses. Incluso después de que dejan de hacerlo, su deterioro cognitivo continúa disminuyendo. El Dr. John Sims, director médico de Lilly, dijo que la compañía está evaluando cuánto tiempo continuará la desaceleración después del período de prueba.
El precio de lista de Kisunla para un curso de terapia de un año será de 32.000 dólares. Leqembi cuesta 26.000 dólares al año, pero no se suspende después de eliminar el amiloide. El El alto precio, dijo la Sra. White, refleja la expectativa de que los pacientes puedan dejar de tomar Kisunla después de eliminar sus placas.
Kisunla y Lakembi se consideran sólo un paso gradual en la búsqueda de tratamientos eficaces para el Alzheimer. Algunos expertos dicen que es posible que no disminuyan lo suficiente como para que el paciente o su familia los noten.
Los fármacos pertenecen a una nueva clase de fármacos que abordan la biología subyacente del Alzheimer atacando el amiloide, que comienza a acumularse en el cerebro años antes de que aparezcan los síntomas. El primer medicamento de esa clase en recibir aprobación fue Aduhelm en 2021, pero su fabricante, Biogen, lo suspendió el año pasado porque no había pruebas suficientes de que pudiera beneficiar a los pacientes. Hasta el momento, no existe ningún tratamiento que detenga o revierta la pérdida de memoria u otros problemas cognitivos.
Algunos expertos en Alzheimer se muestran escépticos respecto de los medicamentos antiamiloides y dicen que creen que los riesgos superan el potencial de beneficios modestos.
El Dr. Michael Grecias, neurólogo de la Facultad de Medicina de la Universidad de Stanford, dijo que no le recetó Lakembi y que tampoco le daría Kisunla. Dijo que si los medicamentos funcionan, los datos mostrarán que los pacientes individuales a quienes se les extrajo más amiloide del cerebro experimentaron una tasa más lenta de deterioro cognitivo, tal como los medicamentos contra el VIH han demostrado que cuanto más reducen la carga viral de un paciente, mejor la salud del paciente y sus posibilidades de supervivencia.
Pero hasta ahora, dice el Dr. Greicius, “ninguno de sus estudios ha encontrado una correlación entre la eliminación de placas amiloides y la respuesta clínica de sujetos individuales”. Así, añadió, “es así como funciona este medicamento, en todo caso, y eso es frustrante y doloroso para mí como médico”.
Otros expertos dicen que creen que vale la pena ofrecer los medicamentos a los pacientes aunque el beneficio pueda ser pequeño.
El Dr. B. Joy Snyder, profesor de neurología en la Facultad de Medicina de la Universidad de Washington, que participó en el ensayo del medicamento y anteriormente trabajó como consultor tanto para Eisai como para Lilly, dijo que el declive más lento “no es una gran diferencia, pero podría ser significativo en la vida de las personas, por ejemplo, olvidos leves”. Retrasa el progreso desde ir hasta que le recuerden las citas.
“Al menos a nivel de grupo, la eliminación de amiloide se correlaciona con una progresión más lenta de la enfermedad”, afirmó. “Va a ser difícil ver estas correlaciones en un paciente individual”, dijo, porque los problemas de memoria y pensamiento pueden fluctuar y porque durante las pruebas “no sabes si estás teniendo un buen día o un mal día”.
adentro un juicio En 1.736 pacientes en etapa temprana (aquellos con deterioro cognitivo leve o demencia leve), el deterioro cognitivo durante 18 meses fue aproximadamente de 4½ a 7½ meses menos entre los que recibieron donanemeb que entre los que recibieron placebo. En la escala cognitiva de 18 puntos, el grupo general de pacientes que tomaron el medicamento disminuyó un 29 por ciento más lentamente que el grupo de placebo, para una diferencia de siete décimas de punto.
Aproximadamente la mitad de los que recibieron donanemab permanecieron en el mismo nivel cognitivo al año de iniciado el estudio, en comparación con el 29 por ciento de los que recibieron placebo.
Aproximadamente una cuarta parte de las personas tratadas con donanemab desarrollan inflamación o sangrado en el cerebro. Aunque la mayoría de los casos fueron leves o asintomáticos, alrededor del dos por ciento fueron graves y los efectos secundarios se asociaron con la muerte de tres pacientes.
Las tasas de hinchazón y sangrado fueron mayores en el ensayo de donanemeb que en el ensayo de Lechembi, pero las comparaciones son difíciles debido a las diferencias en los pacientes y otros factores.
Con ambos medicamentos, los pacientes con alto riesgo incluyen aquellos con más de cuatro hemorragias microscópicas en el cerebro y aquellos con una variante genética relacionada con el Alzheimer llamada APOE4, especialmente si tienen dos copias.
Bev Kroll, de 69 años, de Phoenix, participante del estudio donanemeb durante unos tres años, ha estado recibiendo infusiones del Banner Alzheimer’s Institute, un sitio de prueba. Ni él ni los médicos sabían cuándo recibió donanemab y cuándo recibió placebo. (Si hubiera recibido un placebo en la fase inicial de 18 meses, habría comenzado el medicamento en la fase de extensión. Si hubiera recibido el medicamento en la fase inicial de 18 meses, su amiloide se habría aclarado y habría recibido un placebo en algún momento durante la fase de extensión).
En una entrevista presentada por Lilly, su esposo, Mark Kroll, dijo que en los primeros 18 meses, los médicos dijeron que las exploraciones periódicas a veces encontraron microhemorragias en el cerebro de la señora Kroll, pero ninguna lo suficientemente grave como para detener la infusión.
Kroll dijo que hace unos seis años, su esposa, que trabajaba en ventas y marketing para Coca-Cola y era muy organizada y tenía una gran memoria, se volvió cada vez más olvidadiza. En lugar de hornear varios panes a la vez, su característico pan de almendras, arándanos y naranja, hornear incluso uno se convierte en “una lucha”. Él decía: “‘No estoy seguro de haber puesto los ingredientes correctamente'”, dijo.
Le diagnosticaron deterioro cognitivo leve, una etapa de predemencia. “Desde entonces hasta ahora, pasé de que me hicieran la misma pregunta dos veces en un día a que me hicieran la misma pregunta dos veces en 10 segundos”, dijo Kroll.
Kroll dijo que no sentía que estuviera experimentando un deterioro cognitivo. Dijo que su actividad principal ahora era pasear a su beagle, Bailey, dos veces al día, y que la razón por la que ya no jugaba golf regularmente con amigos era “No puedo hacerlo, estoy demasiado cansado para hacer cosas”.
Kroll dijo que el deterioro de su memoria y atención continuó lentamente, pero esperaba que la medicación lo hubiera frenado.
“No es una solución milagrosa”, afirmó, pero añadió: “Creo que es importante y creo que merece la aprobación de la FDA”.
El Dr. Schneider dijo que algunos pacientes decidieron no comenzar a tomar medicamentos antiamiloides “cuando escuchaban algo sobre inflamación o edema cerebral que representaba un riesgo”. Otros están “aterrorizados de perder la memoria”, dijo, “y realmente no les importa cuánto riesgo les estás diciendo”.
Una característica inusual del ensayo con donanemeb fue medir los niveles de otra proteína, tau, que se enreda en el cerebro después de los depósitos de amiloide y está más estrechamente asociada con problemas de memoria y pensamiento.
Los participantes del ensayo con niveles intermedios de tau disminuyeron más lentamente con donanemab que aquellos con niveles más altos, lo que sugiere que el tratamiento temprano fue más efectivo en los pacientes. Esto planteó la cuestión de si los pacientes deberían someterse a exploraciones cerebrales con tau antes de comenzar a tomar el medicamento, pero ni Lilly ni la FDA lo recomendaron porque las exploraciones para detectar tau no están ampliamente disponibles.
Los expertos dijeron que había varias incógnitas sobre cómo suspender el tratamiento después de eliminar las placas. En algún momento, “¿Tenemos que reiniciarlos?” Dijo el Dr. Snyder sorprendido. “¿Deberíamos reemplazarlo con algo más?”
Los científicos de Lilly aún no tienen esa respuesta. Dr. Sims es aprox. Tardará unos cuatro años Es potencialmente necesaria una década para que los niveles de amiloide superen el umbral y alcancen la cantidad que los pacientes necesitan antes de comenzar el tratamiento.
A algunos expertos les preocupa que el énfasis en los fármacos antiamiloides pueda disuadir a los pacientes de participar en ensayos de tratamientos que podrían ser mejores. “En el campo en general, creo que va hacia un lado y está desacelerando el progreso”, dijo el Dr. Grecias.
Docenas de otros medicamentos se encuentran en ensayos clínicos para el Alzheimer, incluidos aquellos que atacan características clave como los ovillos de tau y la neuroinflamación.
“Con suerte, esto es sólo el comienzo”, dijo el Dr. Schneider.
